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撰寫：林口長庚風濕過敏免疫科主治醫師 #尤瀚華醫師

在風濕科門診病患中，有不少是類風濕關節炎患者，而心血管疾病也是現代人日益重視的問題，在2021年國際醫學期刊Nature Reviews Rheumatology回顧整理了類風濕關節炎用藥對心血管疾病的影響。

類風濕關節炎病患可能由於身體長期處於慢性發炎狀態，較一般人有顯著較高的心血管疾病風險，包括心肌梗塞、中風、靜脈血栓及肺栓塞。另一方面，類風濕關節炎病患，常常會使用疾病修飾抗風濕病藥物(Disease-modifying antirheumatic drug, DMARD)，即所謂的免疫抑制劑(或免疫調節劑)。DMARD的使用可以降低類風濕關節炎疾病活動度、降低身體整體發炎程度，而減少心血管疾病風險，但同時部分DMARD因本身藥物副作用，也可能增加心血管疾病風險，對心血管疾病而言，可謂雙面刃，以下就個別DMARD來說明。

DMARD可分為三大類：傳統DMARD、生物製劑DMARD、標靶型DMARD。傳統DMARD包括hydroxychloroquine(ex.必賴克瘻)、sulfasalazine(ex.撒樂)、methotrexate(ex.滅殺除炎)、leflunomide(ex.雅努麻)、azathioprine(ex.雅迅靈)、cyclosporine(ex.新體睦)，其中對心血管疾病較可能有不利影響的是leflunomide和cyclosporine，leflunomide與高血壓相關，cyclosporine則與動脈粥狀硬化、高血壓、高血糖、高血脂等都有關，因此在心血管疾病風險高者，應優先考慮其他傳統DMARD，若不得已需使用leflunomide或cyclosporine，則應從較低劑量開始。生物製劑DMARD和標靶型DMARD屬於後線的類風濕關節炎用藥，健保給付有嚴格規定，通常需傳統DMARD使用足夠劑量及時間後，仍無法有效改善疾病活動度才可使用，其中生物製劑DMARD中的TNF抑制劑不建議使用於NYHA心臟衰竭第III或第IV級患者；另外較值得注意的是標靶型DMARD，主要包括tofacitinib(ex.捷抑炎)、baricitinib(ex.愛滅炎)、upadacitinib(ex.銳虎)，使用在心血管疾病風險高的病患時，需注意靜脈血栓及肺栓塞的副作用，2022年The New England Journal of Medicine的一篇臨床隨機試驗結果也顯示，類風濕關節炎病患使用tofacitinib相較於TNF抑制劑，心血管疾病的風險有些微上升的趨勢，使用上宜特別注意。

除此之外，剛開始來風濕科門診就診的類風濕關節炎病患，因傳統DMARD使用後要達到症狀緩解往往需要一兩個月以上，風濕科醫師常會視情況先開立消炎止痛藥(NSAID)或類固醇，以快速緩解病患腫痛症狀，但消炎止痛藥會影響血壓、干擾凝血等，類固醇則可能造成高血壓、高血糖、高血脂，故此二類藥都會增加心血管疾病的發生，心血管疾病風險較高者在使用上宜更加謹慎。

參考資料：

1.Atzeni F, Rodríguez-Carrio J, Popa CD, Nurmohamed MT, Szűcs G, Szekanecz Z. Cardiovascular effects of approved drugs for rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol. 2021 May;17(5):270-290. doi: 10.1038/s41584-021-00593-3. Epub 2021 Apr 8. Erratum in: Nat Rev Rheumatol. 2021 Apr 16;: PMID: 33833437.

2.Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, Koch GG, Fleischmann R, Rivas JL, Germino R, Menon S, Sun Y, Wang C, Shapiro AB, Kanik KS, Connell CA; ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2022 Jan 27;386(4):316-326. doi: 10.1056/NEJMoa2109927. PMID: 35081280.

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